Mentastro Broker

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DATI CONTRAENTE

COGNOME

*

NOME

*

SESSO:

DATA NASCITA

      *

CODICE FISCALE

*

PROFESSIONE

*

COMUNE DI NASCITA

*

PROVINCIA

*

INDIRIZZO DI RESIDENZA: N: *

CITTA RESIDENZA:

*

CAP

*

PROVINCIA

*

INDIRIZZO EMAIL

*

TELEFONO

*

 
DATI VEICOLO

TIPO VEICOLO *

           

DATA ACQUISTO VEICOLO *

     

MODELLO

*

TARGA VEICOLO

*

DATA IMMATRICOLAZIONE *

     

ALIMENTAZIONE *

USO VEICOLO *

KM PERCORSI ANNUI *

CILINDRATA *

KW *

 
DATI POLIZZA

GUIDA *

FRAZIONAMENTO *

CLASSE DI ASSEGNAZIONE CU *

CLASSE DI PROVENIENZA *

COMPAGNIA DI PROVENIENZA *

LEGGE BERSANI *

   

SINISTROSITA' PREGRESSA
 
ANNO
TIPO SINISTRO
2008
2009
2010
2011
2012
2013
N. Sinistri pagati con resp Principale
N. Sinistri pagati con resp Paritaria
N. Sinistri pagati
N. Sinistri riservati a persone
N. Sinistri riservati a cose

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